KARTA ZGŁOSZENIOWA

 

Proszę o przyjęcie dziecka (imię, nazwisko).................................................................................................................................................................................

do złobka ........................................................................................................................    od (data)........................................................................................

1. Dane dotyczące dziecka

Dane osobowe dziecka:

Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................................................................

Data urodzenia: .............................................................................................................................................................................................................................

PESEL: ..........................................................................................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania: ...................................................................................................................................................................................................

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Informacja czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, a jeżeli tak to jakim: ........................................................................................

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2. Dane osobowe matki dziecka:

Dane osobowe matki:

Imię i nazwisko:..........................................................................................................................................................................................................................

PESEL: .........................................................................................................................................................................................................................................   

Adres poczty elektroniczne i nr telefonu:  ...............................................................................................................................................................................

Nazwa zakładu pracy / miejsce pobierania nauki (pieczęć)

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Adres miejsca zamieszkania: ...................................................................................................................................................................................................

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3. Dane osobowe ojca dziecka:

Dane osobowe ojca: 

Imię i nazwisko:..........................................................................................................................................................................................................................

PESEL: .........................................................................................................................................................................................................................................   

Adres poczty elektroniczne i nr telefonu:  ...............................................................................................................................................................................

Nazwa zakładu pracy / miejsce pobierania nauki (pieczęć)

......................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania: ...................................................................................................................................................................................................

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4. Informacje o rodzeństwie dziecka /liczba i wiek rodzeństwa/ 

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5. Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka

 

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6. Inne uwagi o warunkach życiowych rodziny dziecka, np. samotność matki, ojca, trudna sytuacja materialna itp.

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Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych, oświadczam, że przedstawione przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że będę wpłacał (a) należną odpłatność za pobyt dziecka w Żłobku stosownie do obowiązujących kosztów, do 15 każdego miesiąca. Wyrażam  zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Miejskiego Zespołu Żłobków w Rzeszowie.

 

Miejscowość i data: ...........................................................................         Podpis rodziców (opiekunów): ..........................................................

 


 

Adnotacja Kierownika Żłobka dotycząca przyjęcia bądź odmowy przyjęcia dziecka do Żłobka:

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Data ………..........…........                                           Podpis kierownika żłobka .........................………………          Pieczęć żłobka: